Frage: Ich erlitt einen Schlaganfall, obwohl ich erst 47 Jahre alt bin und keinen klassischen Risikofaktor aufweise. Bei mir wurde eine Lücke in der Wand des Herzvorhofs festgestellt, diese soll verschlossen werden, um weitere Schlaganfälle zu verhüten. Ist das ein gesichertes Verfahren?
Antwort: Fragen Sie die Kardiologen: Ja. Fragen Sie die Neurologen: Nein.
Im Ernst: Es gibt keine große hieb- und stichfeste Studie, die eine Überlegenheit des Verschlusses (von der Leiste aus) gegenüber Marcumar belegt. Aber es gibt zwei neuere kleinere Studien, die eine Halbierung der Schlaganfallrate zeigten- leider waren sie zu klein, die Ereignishäufigkeit war niedrig, das Ereignis war nicht "signifikant", d.h. es könnten auch Zufallsergebnisse sein.
Wie gehen Sie vor?
Ich würde, wenn eine anderweitige Ursache ausgeschlossen ist, wenn sicher ein Schlaganfall abgelaufen ist und wenn sich der Befund am Herzvorhof "eignet" (die Lage der Lücke ist wichtig) ein Zentrum aufsuchen, in dem große Erfahrung mit dem Eingriff besteht, und ihn machen lassen. Aber nach der Studienlage ist auch die Antikoagulation eine gute Alternative.
(23.11.2012)
Frage: Kürzlich las ich über Ergebnisse der SYNTAX-Studie. Was wurde da untersucht?
Antwort: SYNTAX (vor einem halben Jahr wurden die 3-Jahres-Ergebnisse veröffentlicht, EHJ 9-2011)) verglich die Ergebnisse von Bypass-Operationen mit denen der Stent-Implantation, und zwar bei Patienten mit Befall aller 3 Kranzgefäße und/oder des linken Hauptstammes.
Ergebnis: In den meisten Fällen war die Bypass-Operation überlegen (Endpunkte waren Tod, Infarkt, Insult, erneute Prozedur). Eine Ausnahme machen Patienten mit Hauptstammstenose, deren Befund sich gut für eine Stent-Implantation eignet und Patienten mit 3-Gefäßerkrankung, deren Befund sich sehr gut für eine Stent-Implantation eignet.
Die SYNTAX-Studie wird dennoch dazu führen, dass der Anteil der Patienten, die gestentet und nicht bypass-operiert werden, weiter steigt, bzw. dass die Zahl der Bypass-Operationen weiter zurückgehen wird.
(21.03.2012)
Frage: Meine Mutter, 85 Jahre alt und sehr gebrechlich, leidet an einer Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralinsuffizienz). Sie hat immer wieder Wasser in der Lunge und schwere Luftnot.
Vorgeschlagen wurde jetzt ein neues Verfahren, bei dem die Funktion der Mitralklappe wieder hergestellt wird durch einen Clip, der von der Leiste aus mit Kathetertechnik die Mitralklappensegel wie ein kleines Krokodilmaul fasst und damit die Öffnung verkleinert. Die Ergebnisse seien gut, das Risiko (bei gut ausgewählten Patienten) gering.
Antwort: Stimmt alles, mit einer wichtigen Einschränkung: Nur sehr wenige Zentren haben damit bislang eine größere Erfahrung. Und: Entscheidend ist die Auswahl der Patienten. Anders als bei der Aortenstenose (siehe die Frage weiter unten) ist es nicht immer richtig, eine Mitralinsuffizienz zu reparieren. Es kann dann nämlich sein, dass der Herzmuskel akut überfordert ist.
Ich würde diesen Eingriff bei mir nur machen lassen in einem erfahrenen Zentrum und mit einer unabhängigen zweiten Meinung.
Ganz generell gilt: Die Mitralinsuffizienz ist ein ganz besonders heikler Herzfehler, der große Erfahrung in der Beurteilung erfordert.
(20.10.2011)
Frage: Warum werden heute nicht ausschließlich Medikamente-freisetzende Stents (sog. DES) eingesetzt, warum verwendet man überhaupt noch "nackte" Metallstents (BMS)?
Update: Die unten genannte Komplikation "späte Stentthrombose" ist mit den neueren Stents (z.B. Everolimus-Stent) auf etwa 0,5% zurück gegangen. Voraussetzung für diese guten Zahlen ist, dass der Patient die Kombination ASS/Clopidogrel (oder ASS/Prasugrel oder Ticagrelor) auch verlässlich einnimmt, wobei besonders die ersten 6 Monate kritisch sind. Sonst steigt die Stent-Thromboserate stark an.
(31.08.2011)
Antwort: Die Medikamente-freisetzenden Stents haben eine deutlich geringere Neigung zu erneuten Verengungen. In diesem Punkt sind sie den "nackten" Metallstents in der Tat fraglos überlegen.
Aber: Wenn ein Medikamente-freisetzender Stent eingesetzt wurde, muss der Patient mehrere Monate (9-12) die Medikamentenkombination ASS plus Clopidogrel einnehmen, beides Medikamente, die in die Blutstillung eingreifen. Wenn in dieser Zeit z.B. ein operativer Eingriff zwinend nötig wird, entsteht ein Problem.
Außerdem sind die nackten Metallstents wahrscheinlich nicht unterlegen, wenn es um Tod oder Herzinfarkt geht.
Deshalb "mischen" viele Kliniken. In kleinen Gefäßen, in komplizierten Verengungen mit hohem Wiederverschlussrisiko , bei Diabetikern werden Medikamente-freisetzende Stents genommen, in größeren Gefäßen und günstiger gelegenen Verengungen nackte Metallstents.
Große Unsichertheit entstand, als der Verdacht aufkam, Medikamente-freisetztende Stents hätten ein erhöhtes Risiko des plötzlichen Herztodes auch noch lange nach dem Eingriff. Nach meiner Kenntnis haben sich diese Befürchtungen nicht bestätigt.
(15.08.09 und 16.05.08)
Frage: Bei meinem Vater, 83 Jahre alt und recht gebrechlich, soll bei verkalkter Klappenverengung die Aortenklappe ersetzt werden, und zwar ohne operativen Eingriff, sondern durch die Arterien hindurch von der Leiste aus. Es handelt sich offenbar um ein neues Verfahren. Ist es empfehlenswert?
Update: Es gibt jetzt erste Studien die vergleichen: Aortenklappenersatz von der Leiste aus bzw. von der Herzspitze aus oder (bei Hochrisikopatienten) gar nichts machen. Die Ergebnisse sind überzeugend. Die Sterblichkeit ist halb so hoch, wie wenn gar nichts gemacht wird.
(31.08.11)
Update: Das Verfahren hat weitere Verbreitung gefunden und scheint sich zu bewähren. Nach wie vor gibt es keine Langzeiterfahrungen und keine guten Vergleichsdaten "neue Methode-klassische Operation" bei Patienten mit nicht so hohem Risiko.
Für die Frage "wo machen lassen" wäre es für mich wichtig, wie viele Eingriffe am betreffenden Zentrum gemacht wurdcn, wie groß also die örtliche Erfahrung ist. Offen fragen! Große Erfahrung hat z.B. das Zentrum in Leipzig.
(30.01.2010, Update 14.08.2010, 22.05.2012)
Antwort: Es gibt zu dieser Technik noch keine verlässlichen Studien an größeren Patientenzahlen, insbesondere gibt es keine verlässlichen Daten zur Komplikationshäufigkeit (also ein Vergleich neues Verfahren - herkömmliche Operation), wobei Tod und Schlaganfall, sowie Herzinfarkt die schwerwiegendsten sind.
Diese Technik kommt bei der gegenwärtigen Datenlage für mich nur in Betracht, wenn der Patient nicht auf dem üblichen Wege operiert werden kann und er durch die Klappenerkankung schwerwiegende Beschwerden hat.
In jedem Falle handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung. Ich würde zur Zeit hierzu immer eine "zweite Meinung" in einem zweiten Zentrum einholen; ich würde insbesondere fragen, ob der Patient nicht doch auf dem üblichen Wege operiert werden kann.
(15.08.09)
Frage: Bei mir besteht ein anfallsweises Vorhofflimmern, jetzt soll von der Leiste aus eine sogenannte Ablation durchgeführt werden, die Lungenveneneinmündungen sollen elektrisch isoliert werden. Ist dieses Verfahren sicher und Erfolg versprechend?
Update: Die genannten, noch fehlenden Studien zu Sterblichkeit, Schlaganfällen und Herzversagen im direkten Vergleich zu den Patienten ohne Ablation stehen jetzt kurz bevor.
Aber es gibt neue Nachrichten, deren Bedeutung für mir noch unklar ist:
Wenn man nach einer Ablation das Gehirn der betreffenden Patienten mit modernster Technik (Kernspin) untersucht, findet man in 15% der Fälle Zeichen kleiner Embolien, die für die Patienten meist unbemerkt bleiben.
Seröse Autoren sagen zur Zeit, dass es nicht viele "gute" Indikationen für eine Ablation mit Pulmonalvenenisolierung gibt.
(31.08.11, 04.02.2012)
Antwort: Sie stellen eine komplexe Frage. Gesicherte Langzeitstudien z.B. mit einem Vergleich zu Medikamenten gibt es noch nicht (steheen aber kurz bevor), weil das Verfahren noch recht neu ist und alles im Fluss.
Für mich käme eine solche Ablation dann in Betracht, wenn ich durch das anfallsweise Vorhofflimmern sehr belästigt/beeinträchtigt werden würde und die Medikamente entweder nicht verträglich oder nicht effektiv sind.
Wenn Sie nicht sehr beeinträchtigt werden, würde ich zur Zeit weitere Studien und Langzeitverläufe abwarten. Wenn ich mich zur Ablation entschließen würde, käme für mich nur ein sehr erfahrenes Zentrum in Betracht, wobei mehrere hundert durchgeführte Prozeduren am Zentrum zu fordern sind. Eventuell würde ich an einer Studie teilnehmen, um an einem kontrollierten Verfahren teilzunehmen.
(26.02.2010)
Noch ein Wort zu den Erfolgsaussichten: Nicht selten sind 2, 3 oder 4 Ablationssitzungen nötig, um ein befriedigendes Ergebnis zu erzielen. Wenn man derart hartnäckig "am Ball bleibt" liegt die Chance auf einen guten Erfolg etwa bei 80% (nach nur einer Sitzung bei gut 50%), wobei jedoch viele dieser Patienten trotz Ablation weiter ein antiarrhythmisches Medikament benötigen.
Das Risiko bedeutsamer Komplikationen der Prozedur (z.B. mit der Folge eines operativen Eingriffes am Herzen) liegt bei etwa 3%, das Risiko katastrophaler Komplikationen bei 0,1-1,0%. Dabei sind Erfolg und Risiko erheblich abhängig vom Untersucher und dessen Erfahrung und Geschick.
(14.04.2010)
Frage: Bisher galt die Faustregel: Bei stabilen Patienten bringt die Stent-Implantation eine Besserung der Lebensqualität, nicht aber der Lebensaussichten (Herzinfakrt, Schlaganfall, Herztod). Gilt das noch oder gibt es hier Neuerungen ?
Antwort: Bei stabilen Patienten, also solchen, die keinen akuten Herzinfarkt haben oder dicht davor stehen, bringt die Stent-Implantation keine Vorteile für das Infarktrisiko oder das Risiko des Herztodes. Anders gesagt: Wenn ein verengtes Gefäß gestentet wird, (das von sich aus zur Zeit nicht zum Verschluss neigt) bedeutet das keine "Infarktvorsorge" und keine Vorsorge vor dem plötzlichen Herztod.
Warum ist das so?
Infarkte entstehen oft an solchen Stellen im System der Kranzgefäße, an denen vorher gar keine hochgradige Verengung war. Wir können bislang nicht gut vorhersehen, an welcher Stelle im Gefäßsystem sich eine Katastrophe ereignen wird. Und das ganze Gefäßsystem stenten geht natürlich nicht.
(12.01.2011)
Frage: Bei mir soll eine Verengung der Halsschlagader (A. Carotis) behandelt werden. Ist ein operatives Verfahren vorzuziehen oder die Stent-Behandlung durch die Gefäße hindurch?
Antwort: Bislang haben die Stents an der A. Carotis noch nicht in Studien bewiesen, dass sie der Operation in allen Fällen gleichwertig sind. Insbesondere bei starker Verkalkung (das sind tpyischerweise ältere Patienten, oft über 80 Jahre alt) scheint die Operation den Stents überlegen zu sein. Hingegen ist der Stent bei jüngeren Patienten ohne starke Verkalkung offenbar gleichwertig.
Aber: Die entscheidende Frage ist oft nicht, welches Verfahren man am besten anwendet, sondern ob man überhaupt etwas tun muss. Nur vor oder in der ersten Zeit nach akuten Durchblutungsstörungen ist ein Nutzen wirklich gesichert.
Leider stimmt die Gleichung gar nicht: A. Carotis putzen, Schlaganfall verhindern. Die meisten Schlaganfälle entstehen durch andere Mechanismen, etwa durch Embolien aus dem Herzen bei Vorhofflimmern oder durch kleine Brocken, die z.B. von Ablagerungen in der Aorta abgehen.
(02.11.2010, 04.02.2012)
Frage: Gibt es zur Zeit eine gesicherte Indikation zur Stammzelltherapie bei Herzkrankheiten?
Antwort: Nein, nur im Rahmen kontrollierter Studien. Die bisher vorliegenden Studien sind methodisch nicht überzeugend (so die jüngst publizierte Star-Heart-Studie). Ich würde selbst im Zweifel an einer Studie teilnehmen; dann hätte die Behandlung (selbst wenn sich herausstellt, dass sie für mich persönlich nutzlos ist) wenigstens einen wissenschaftlichen Nutzen. Bislang ist für mich völlig unklar, ob das Verfahren überhaupt etwas bringt, das Nutzen-Risiko-Verhältnis für den Patienten ist nicht einschätzbar.
(17.09.2010)
Frage: Verbessert ein Stent die Lebensaussichten? Bekomme ich mit einem Stent weniger wahrscheinlich einen Herzinfarkt?
Antwort: Bei Patienten mit stabilen Angina pectoris-Beschwerden (z.B. Brustschmerzen bei Belastung, die nicht zunehmen) kann ein Stent die Lebensqualität bessern, indem er die Beschwerden lindert. Die Lebensaussichten (Tod, Herzinfarkt) kann ein Stent bei stabilen Patienten nicht bessern
Anders verhält es sich, wenn ein Stent bei nicht stabilen Patienten eingesetzt wird, z.B. bei einem drohenden oder bereits eingetretenem Herzinfarkt. Diese Patienten profitieren eindeutig auch in Bezug auf ihr Überleben.
(15.08.09, 14.05.08, 04.02.2012)
Frage: Ich, 26 Jahre alt, leide an einer angeborenen Verdickung des Herzmuskels (sog. HNOCM). Mir wurde nun geraten, mir einen automatischen Defibrillator einbauen zu lassen. Ich hatte aber noch nie Rhythmusstörungen. Wie soll ich mich entscheiden?
Antwort: In der Tat neigen solche Herzen mit Ihrer Erkrankung zu gefährlichen Rhythmusstörungen; insbesondere, wenn die Verdickung des Herzmuskels sehr ausgeprägt ist. In diesem Falle ist der Einbau eines automatischen Defibrillators sinnvoll. Die Tatsache, dass Sie noch nie Herzrhythmusstörungen wahrgenommen haben, spricht nicht dagegen. Schon das erste Ereignis kann sehr gefährlich sein.
(03.04.09)
Frage: Mein implatierter Medtronic-Defi hat eine Sonde mit einem erhöhten Bruchrisiko. Was bedeutet das für mich?
Antwort: Das Bruchrsiko einer Defi-Sonde liegt normalerweise bei knapp 1%. Bei dem Sonden-Typ, der offenbar bei Ihnen eingebaut wurde (z.B. Medtronic Sprint fidelis oder St. Jude Riata) liegt das Bruchrisiko nach gegenwärtigem Kenntnisstand bei maximal etwa 2%.
Die Fachgesellschaften empfehlen zur Zeit eindeutig nicht, all diese Sonden auszutauschen. Ihr Kardiologe hat den Defi nach den Richtlinien der Fachgesellschaften umprogrammiert und die Alarmtöne entsprechend eingestellt und wenn möglich die LIA-Software aktiviert. Manchmal sind verkürzte Intervalle der Kontrollen vorgeschrieben (Riata) Wenn Sie den Alarmton hören informieren Sie bitte unverzüglich Ihren Kardiologen. Gleiches gilt, wenn Sie einen Elektroschlag bekommen. Sonst bleiben Sie bitte gelassen.
(02.08.08, Update 15.11.2012)
Frage: Mir wurde empfohlen, mir einen automatischen Defibrillator (ICD) einbauen zu lassen, da ich zu lebensgefährlichen Rhythmusstörungen neige. Ich zögere. Wie soll ich mich entscheiden?
Antwort: Bei vielen schwer herzkranken Patienten kann ein automatischer Defibrillator die Wahrscheinlichkeit des plötzlichen Herztodes verrringern. Die Gesamtsterblichkeit sinkt damit etwa um 25%.
Dennoch ist es für viele Patienten eine Frage, ob sie ein solches Gerät "wollen". Zu bedenken ist folgendes: Der plötzliche Herztod ist kein schlimmer Tod, viele andere Arten zu Sterben sind wesentlich qualvoller.
Ich würde für mich die Entscheidung "ICD ja oder nein" u.a. von folgenden Faktoren abhängig machen:
Gibt es Menschen, die mich unbedingt brauchen, die ich pflege oder die sonst niemanden haben? Sind noch kleinere Kinder da? Würde mein Tod für andere finanziell große Nachteile bringen, etwa indem eine Rente wegfällt? Sind meine Geschäfte geordnet oder brauche ich dafür noch Zeit, etwa um ein Haus zu verkaufen o.ä.? Wie krank bin ich vonseiten des Herzens und auch sonst? Wie ist meine alltägliche Lebensqualität?
Auf jeden Fall würde ich diese Frage mit jemandem erörtern, der etwas Abstand von dieser Entscheidung hat, also z.B. mit dem Hausarzt oder dem "Hauskardiologen".
(14.07.08)
Frage: Schweine- bzw. Rinderklappe (sog. Bio-Klappenprothese) oder Kunstprothese beim Herzklappenersatz?
Antwort: Die sog. Bio-Prothesen haben den Vorteil, dass nach der Operation meist nur für 3 Monate die Gerinnungshemmung mit Marcumar durchgeführt werden muss, bei Kunstprothesen immer lebenslang.
Die Bioprothesen haben den Nachteil, dass die Haltbarkeit begrenzt ist, meist unter 10 Jahre.
Es gilt also abzuwägen. Meist entscheidet man sich bei jüngeren Patienten für eine Kunstklappe, bei Patienten im weit fortgeschrittenen Lebensalter und bei Frauen mit Kinderwunsch für eine Bioprothese.
(16.05.08)
